Formulaire

Je remplis le formulaire ci-dessous pour adhérer, parrainer un enfant et/ou un étudiant et/ou faire un don.

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Email *

Numéro de téléphone *

J'adhère à l'association *
oui (20€/an) non

Je parraine un enfant
en maternelle ou primaire 60€ en collège 70€ en lycée 80€

Je finance le repas de midi
oui 50€/an non

Je participe à un parrainage collectif
oui non

Montant au choix

Je parraine un étudiant
oui 6 versements de 100€ versement libre

Montant du versement libre

Je fais un don *
oui non

Montant

Je fais un don mensuel par virement *
oui non

Montant au choix

Montant total des différentes options *

Je paie *
chèque virement virement IBAN : FR76 1120 6200 1200 1470 9739 558 BIC AGRIFRPP812

Je souhaite un reçu fiscal pour bénéficier d'une réduction d'impôt *
oui non

Message

Code Securité *